职工医保门诊政策问答
泰安市职工医保门诊统筹政策问答明白纸
一、职工门诊统筹适用哪些人群?
答:职工医保人员。职工退休人员及按照统账结合方式缴费的在职职工(含灵活就业人员)。
二、职工门诊统筹政策执行医疗机构是那些?
答:2023年1月1日起,职工门诊统筹政策不再限定在社区医疗机构执行,而是扩展到全市所有医保定点医疗服务机构。
三、职工门诊统筹起付标准及报销比例是多少?
答:起付标准和报销比例如下:
定点医疗机构级别 |
起付标准 (元) |
支付比例 |
最高支付限额(元) |
三级 |
800 |
50% |
年度内最高限额2000元,支付限额累计计算。只支付一次最高起付标准。 |
二级 |
400 |
60% |
|
一级及以下 |
200 |
70% |
四、职工门诊统筹待遇是否与门诊慢特病待遇同时享受?
答:职工门诊统筹与门诊慢特病医保待遇按照保障范围可以同时享受,起付标准和最高支付限额分别计算,不能重复报销。
五、异地人员享受职工门诊统筹待遇吗?
答:异地长期居住人员门诊就医,执行我市同级别医疗机构待遇政策。临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗,发生的门诊合规医疗费用,个人首先自付10%后,执行我市三级医疗机构待遇政策。
异地就医因结算系统故障等原因不能联网结算的, 提供门诊病历及相关检查化验报告、费用明细清单、原始收费凭据等材料,由参保所属地医疗保险经办机构按相关异地就医政策予以报销。
六、不享受职工门诊统筹待遇的情形有哪些?
答:以下情形不符合门诊统筹基金支付范围:
1、应当从工伤保险基金中支付的;
2、应当由第三人负担的;
3、应当由公共卫生负担的;
4、在境外就医的;
5、体育健身、养生保健消费、健康体检;
6、在享受住院期间发生的普通门诊医疗费用;
7、国家及省、市规定的基本医疗保障基金不予支付的其他
费用。
七、住院期间能同时享受职工门诊统筹待遇吗?
答:按照政策规定,参保职工在住院期间不能享受职工门诊统筹待遇。
八、哪些药品、诊疗项目能够报销?
答:职工医保门诊统筹,执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准,医保目录范围外的项目不能享受待遇。
下一篇: 泰安市职工门诊医保待遇