泰安市职工医保门诊统筹政策问答明白纸

一、职工门诊统筹适用哪些人群？

答：职工医保人员。职工退休人员及按照统账结合方式缴费的在职职工（含灵活就业人员）。

二、职工门诊统筹政策执行医疗机构是那些？

答：2023年1月1日起，职工门诊统筹政策不再限定在社区医疗机构执行，而是扩展到全市所有医保定点医疗服务机构。

三、职工门诊统筹起付标准及报销比例是多少？

答：起付标准和报销比例如下：

四、职工门诊统筹待遇是否与门诊慢特病待遇同时享受？

答：职工门诊统筹与门诊慢特病医保待遇按照保障范围可以同时享受，起付标准和最高支付限额分别计算，不能重复报销。

五、异地人员享受职工门诊统筹待遇吗？

答：异地长期居住人员门诊就医，执行我市同级别医疗机构待遇政策。临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗，发生的门诊合规医疗费用，个人首先自付10%后，执行我市三级医疗机构待遇政策。

异地就医因结算系统故障等原因不能联网结算的， 提供门诊病历及相关检查化验报告、费用明细清单、原始收费凭据等材料，由参保所属地医疗保险经办机构按相关异地就医政策予以报销。

六、不享受职工门诊统筹待遇的情形有哪些？

答：以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、体育健身、养生保健消费、健康体检；

6、在享受住院期间发生的普通门诊医疗费用；

7、国家及省、市规定的基本医疗保障基金不予支付的其他

费用。

七、住院期间能同时享受职工门诊统筹待遇吗？

答：按照政策规定，参保职工在住院期间不能享受职工门诊统筹待遇。

八、哪些药品、诊疗项目能够报销？

答：职工医保门诊统筹，执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，医保目录范围外的项目不能享受待遇。