医院医疗安全（不良）事件报告制度

为加强医疗安全管理，鼓励并规范医疗安全（不良）事件的报告与管理，促进持续改进，结合医院实际，经研究修订印发本制度。

1、医疗安全（不良）事件的定义及范围

所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：

1.1 可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；

1.2 可能导致患者残疾或死亡的事件；

1.3 各类可能引发医疗纠纷的事件；

1.4 不符合临床诊疗规范的操作；

1.5 可能引起患者额外经济损失的事件；

1.6 可能给医院带来经济损失的事件；

1.7 可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

1.8 可能给医院带来信誉等各种损失的事件；

1.9 其他可能导致不良后果的事件或隐患。

2、医疗安全（不良）事件分级

2.1 Ⅰ级：警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2.2 Ⅱ级：不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 

2.3 Ⅲ级：未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

2.4 Ⅳ级：隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

3、收集核查与汇总规定

涉及医疗的不良事件报医疗安全科，涉及护理的不良事件报护理部，涉及药品的不良事件报药剂科，涉及输血的不良事件报输血科，涉及医疗器械不良事件的报设备科，涉及医院感染的不良事件报感染管理科，涉及医疗纠纷的不良事件同时报医疗纠纷预警。医疗安全科是医疗安全（不良）事件统一管理部门，其他各职能部门接到通知后，立即报告医疗安全科。

4、上报时限与流程

医疗安全（不良）事件，Ⅰ、Ⅱ级事件48小时内，Ⅲ、Ⅳ级事件5个工作日内，通过以下三种形式上报。

4.1 书面报告：当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，可直接纸质版上报至各归口科室。

4.2 紧急电话报告：在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，应在事后48小时内报告。中午、夜间及节假日统一上报医院行政总值班室人员。医疗安全科院内分机63010，总值班室院内分机61056。

5、处理规定

5.1 发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大；同时立即向所在科室主任报告，并采取适宜的形式上报各对口职能部门。

5.2 各职能部门在接到报告后应及时调查核实，指导当事科室调查分析并做出处理，督促当事科室在5个工作日内整改、落实，消除隐患。Ⅰ级事件应上报分管院领导。

5.3 联席会议制度：如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，

由医疗安全科协调各部门召开联席会议共同解决，必要时申请医院质量与安全管理委员会讨论后报院领导决定。

6、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、公开性、非惩罚性

6.1 自愿性：各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

6.2 保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

6.3 公开性：医疗安全科在院内公开和公示，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事件本身的内容，不涉及报告人的个人信息。

6.4 非处罚性：实行非惩罚制度，呈报不良事件不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

7、监管

7.1 管理体系。医疗安全（不良）事件报告制度，实行医院质量与安全管理委员会、医疗安全科及接收报告部门、临床医技科室参与的三级管理体系。

7.2 目标监管。全院各科科主任负责本科室对不良事件报告制度的培训，全员知晓率达到100%。各临床医技科室应积极主动呈报，全院年上报医疗安全（不良）事件例数，目标为每百张床年报告≥10例，未设病床的科室年报告目标应达到≥1例。各临床医技科室应依此比例鼓励员工主动呈报，持续改进，降低漏报率。    

7.3 执行层监管。当事责任科室接到报告后，组织召开科室质量与安全管理小组讨论会，运用管理工具，认真分析，查找不足，按月度和年度做好汇总，提出科室质量与安全的持续改进措施，形成书面报告，纸质版一式三份，一份交医疗安全科，一份交相应职能监管部门，一份存于科室医疗安全管理资料盒内。

7.4 决策层与管理层监管。各职能部门对接受的事件汇总分析，提出整改意见，每月度交由医疗安全科，医疗安全科形成全院汇总后，提交医院质量与安全管理委员会。医院质量与安全管理委员会审核后，由医疗安全科执行国家卫计委《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。各职能部门可根据本制度与岗位职责制定具体规定和流程。

8、激励与处罚机制

8.1 医院鼓励员工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例不良事件，奖励科室50元，每半年汇总奖励一次，对故意隐瞒上报科室，每瞒报一例，处罚科室1000元，当月处罚。

8.2 医务科通过《医院质量与安全月报》进行表彰。

8.3 医疗安全（不良）事件报告情况纳入绩效。

9、附则

本规定自下发之日起执行。之前规定与本规定不一致的，以本规定为准。